Dobrzyń nad Wisłą, dnia ………………
…………………………………
nazwisko i imię
…………………………………
…………………………………
adres
Urząd Miasta i Gminy
w Dobrzyniu nad Wisłą
Niniejszym proszę o nadanie numeru dla nieruchomości położonej
w …………………………………………………………….. oznaczonej geodezyjnie jako działka Nr ………………,
na której znajduje się budynek ……………………………………
(rodzaj budynku)
……………………………………
podpis
Załączniki:
- Mapa działki (geodezyjna inwentaryzacja)
- Opłata skarbowa 17zł
