Dobrzyń nad Wisłą………………………………………………
.................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej wniosek
……………………………………………………… USC.5362 …………….
Miejsce zamieszkania
PESEL……………………………………………….
Osoby wypełniającej
Nr dowodu osobistego………………………
Telefon…………………………………… Urząd Stanu Cywilnego
w Dobrzyniu nad Wisłą
W N I O S E K O O D P I S AKTU
SKRÓCONY URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA/ZGONU- szt. ………………..
ZUPEŁNY URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA/ZGONU- szt……………….…
WIELOJĘZYCZNY URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA// ZGONU- szt……………......
*właściwe podkreślić
Dla (nazwisko i imię)………………………………………………………………....
Imiona rodziców……………………………………………………………………………
PESEL osoby, której dotyczy akt…………………………………………………….
Data zdarzenia…………………….……… miejsce zdarzenia……………….…………..
Stopień pokrewieństwa: mąż, żona, syn* córka* ojciec* matka* brat* siostra* dziadek* babcia* teść* teściowa* zięć* synowa* wnuk* wnuczka* osoba obca*
cel przedłożenia………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy ...................................................
Otrzymałem/am………………………………………..
